COVID-19 is een ziekte die wordt veroorzaakt door een coronavirus met de naam SARS-CoV-2. Het is de oorzaak van een pandemie en crisis wereldwijd. De eerste gevallen waren gerapporteerd in Wuhan (China) in december 2019 en sindsdien verspreidt het virus zich wereldwijd. Initieel had Azië de meeste geïnfecteerde individuen, met name in plaatsen of landen zoals Hongkong, Singapore en Zuid-Korea, gevolgd door Europa en vervolgens de VS en andere landen en werelddelen. Het is dus in korte tijd een wereldwijde infectie geworden.
Virale pandemieën
Er is een groot aantal virussen dat vergelijkbare zorgen heeft veroorzaakt wereldwijd, met meer of minder slachtoffers, die gezond of oud of kwetsbaar waren. Bekende voorbeelden zijn de Spaanse griep in de jaren 1917-1919, de pokken in middeleeuwse tijden en in de 20e eeuw. Meer recente voorbeelden van infecties zijn de Aziatische griep, Hongkong griep, SARS-virus, MERS-virus en het Ebola Virus. In tegenstelling tot veel van deze virusinfecties, lijkt het virus veroorzaakt door SARS-CoV-2 de ouderen en individuen met co-morbiditeit of obesitas hevig te raken. Virale bedreigingen zijn dus niet nieuw en zullen altijd blijven bestaan. Nieuw is het wereldwijde en onmiddellijke bewustzijn van deze pandemie, en de drastische maatregelen die genomen zijn door de overheden. Het laatste is ongekend, en een risico voor huidige en toekomstige kinderen met kanker.
COVID-19
De huidige pandemie wordt dus veroorzaakt door SARS-CoV-2, wat eerder niet voorkwam onder mensen, en het verspreidt zich gemakkelijk. Ouderen zijn de meest kwetsbare groep en veel mensen raken ziek in een korte tijdspanne, wat een hoge druk legt op de zorgsystemen. In de Nederlandse populatie van ruim 17 miljoen mensen zijn in de laatste 13 weken (ge-update op 26 mei 2020, met de eerste positieve patiënt op 27 februari) 45,578 individuen positief getest (waarvan de helft 60 jaar of ouder en 1.5% jonger dan 20 jaar), 11,690 ziekenhuis opnames (waarvan de helft 69 jaar of ouder, en 0.7% jonger dan 20 jaar), en 5,856 personen overleden (waarvan de helft 82 jaar of ouder en één jonger dan 20 jaar). Wereldwijd zijn er meer dan 5 miljoen mensen positief getest op COVID-19, met 34,4454 overlijdens tot aan 26 mei 2020. Het is onbekend hoe dodelijk het virus is, huidige schattingen liggen tussen 0.1 en 1% (aantal bevestigde overlijdens gedeeld door aantal bevestigde besmettingen), waarschijnlijk ligt dit percentage in het echt lager door selectiebias van personen die een ziekenhuisopname en intensive care opname nodig hebben.
Van alle personen onder de 70 jaar die in Nederland zijn overleden heeft bijna 90% minstens één co-morbiditeit, zoals de volgende cardiovasculaire ziekte: hypertensie, diabetes, of een chronische longziekte. Co-morbiditeit speelt zeer waarschijnlijk een significante rol bij de overlijdens van individuen die ouder dan 70 jaar zijn. De piek van het aantal IC opnames bereikte bijna 1400 bedden in de eerste week van april. Niet alle individuen met symptomen zijn getest en voor degene zonder symptomen is het aantal testen nog lager, dus het aantal besmettingen zal in werkelijkheid veel hoger zijn. Vergelijkbaar is het aantal personen overleden aan COVID-19 ook hoger (de schatting is ongeveer twee keer zo hoog), omdat vooral in de thuisomgeving en verzorgingstehuizen voor ouderen niet routinematig werd getest. De aanpak van de pandemie is wereldwijd in de meeste landen ongeveer gelijk. Eerst zijn er maatregelen getroffen om te voorkomen dat te veel personen geïnfecteerd raakten, met als doel het aantal ziekenhuis opnames te verminderen en de druk op de (beperkte) capaciteit van intensive cares (IC’s) te beperken. De maatregelen waren drastisch, gehele lock-downs of varianten daarop zoals de ‘intelligente lock-down’ in Nederland, met een grote economische crisis en andere schade (zie onderstaand) tot gevolg. De tweede stap in de aanpak had betrekking op ziekenhuizen, een vermindering of zelfs stop in de geplande zorg zodat maximaal ingezet kon worden op behandeling van COVID-19. Daarbij is ook de capaciteit van de IC’s verhoogd.
COVID-19 en kinderen met kanker
Wat zijn de gevolgen voor kinderen met kanker, als er gevolgen zijn? Het antwoord bestaat uit minstens drie elementen. Ten eerste is er de werkelijke, fysieke bedreiging van het SARS-CoV-2 voor de kinderen. Ten tweede is de manier waarop het risico en de getroffen maatregelen door het ziekenhuis en het land worden opgenomen door het kind en zijn familie. Tot slot heeft het impact op toekomstige behandeling van de huidige kinderen met kanker en op kinderen in de toekomst.
Gelukkig lijkt dit specifieke coronavirus weinig impact te hebben op kinderen, de achtergrond hiervan is tot dusver niet bekend. [1-4] Sterker nog, Lu et al. [5] beschrijft dat 16% van 171 kinderen geen tekenen of symptomen had en slechts 3 van 171 (1.8%) moest opgenomen worden op de intensive care (alle 3 bekend met co-morbiditeit, waarvan één kind met leukemie) en één kind van 10 maanden oud had een intussusseptie en multi-orgaan falen en is overleden. Zheng et al. [5] beschrijft dat 2 van de 25 kinderen die in het ziekenhuis waren opgenomen wegens COVID-19 naar de IC moesten. Sun et al. [6] beschrijft dat 8 kinderen met COVID-19 zijn opgenomen op de IC en 2 van de 8 moesten mechanisch beademd worden. Shekerdamian et al. [7] beschrijft 48 kinderen met COVID-19 zijn opgenomen op Canadese en Amerikaanse pediatrische IC’s, 83% van hen had significant pre-existent co-morbidteit en op het moment van publicatie waren er 2 (4%) doden. In andere woorden, het verloop van de ziekte is niet altijd goedaardig. Ondanks dat kinderen die behandeld worden voor kanker en in de maanden daarna immuungecompromitteerd zijn, lijken zij ook zeer zelden ziek te worden [8,9], tot dusver zijn slechts twee patiënten beschreven die op de IC opgenomen moesten worden [2,10]. Het kind beschreven door Chen et al., had ook febriele neutropenie en een bevestigde influenza A infectie [10]. Uiteraard is de relatief lage incidentie van (hevige) COVID-19 infecties bij kinderen met kanker vooral te verklaren door de bescherming van hun families en zorgverleners tegen virale infecties. Tot nu toe (26 mei 2020), zijn er 5 kinderen in Nederland die behandeld worden voor kanker en COVID-19 hebben gekregen. Ook in deze gevallen is het beloop zeer mild.
Naast de virale infectie zelf worden kinderen en hun families ook geraakt door de maatregelen van de overheden en ziekenhuizen, en de algemene angst die voortkomt vanuit COVID-19. In Nederland heeft ons centraal nationale kinderoncologisch centrum, het Princes Máxima Centrum, snel gehandeld toen de dreiging van deze infectie in zicht kwam. Het aantal bezoekers werd beperkt tot geen familie behalve beide ouders en in uitzonderlijke gevallen een broer of zus. Veel ondersteunende werknemers werken momenteel thuis en het is voor niemand toegestaan om het ziekenhuis te betreden bij aanwezigheid van symptomen verdacht voor een COVID-19 infectie, totdat de virale test negatief is. Positief getest personeel mag pas weer gaan werken in het ziekenhuis nadat zij twee weken aaneensluitende negatief getest zijn. Tijdelijk hebben we de preklinische onderzoeksactiviteiten gestopt om het risico op verspreiding van het virus te minimaliseren. Alleen klinisch onderzoek met een mogelijk positief effect op patiënten is wel doorgegaan. Op vergelijkbare wijze zijn tijdelijk alle follow-up consulten en afspraken bij onze late effecten kliniek uitgesteld, indien mogelijk zonder de zorg voor de patiënten in gevaar te brengen. Fysiek contact met patiënten werd zoveel mogelijk vermeden, met social distance van 1.5 meter als regel.
De kinderen zijn geïsoleerd in hun ziekenhuiskamer, en veel sociale activiteiten moesten gecanceld worden. Vanzelfsprekend is alle oncologische zorg doorgegaan en met behoud van gepaste persoonlijke beschermingsuitrusting. Dit staat allemaal ongeveer gelijk aan het recent uitgebrachte advies voor het managen van kinderen met kanker door Bouffet et al. [11] en Sullivan et al. [12], waar de laatste auteurs ook ziektegerichte en specialisme- en zorg-gerichte richtlijnen voorzien, vooral voor lage- en middeninkomens landen. Alle maatregelen hebben in ieder geval een duidelijk nadeel voor de patiënten en hun families. Opmerkelijk is dat ondanks alle vergelijkbare maatregelen die zijn getroffen, Casanova et al. [13] recentelijk rapporteerde dat een relatief groot deel van hun kinderen met kanker despndanks nog steeds persoonlijk risico voelt op ernstige complicaties, in vergelijking met hun gezonde leeftijdsgenoten.
Bijkomende schade
Tot slot, wat zijn de consequenties van deze pandemie en alle getroffen maatregelen, voor de resterende behandeling van huidige patiënten en voor toekomstige patiënten? Of in dat geval, wat is de bijkomende schade? Voor patiënten in hoge-inkomens landen is het aannemelijk dat de zorg zelf goed zal blijven, met sommige praktische beperkingen zoals beschreven. De zorg voor kinderen met kanker is van de hoogste prioriteit in ons land en het lijkt daardoor hoogst onwaarschijnlijk dat bijvoorbeeld intensive care faciliteiten voor kinderen worden opgegeven voor zieke volwassenen. Kinderen met kanker in lage- en middeninkomens landen krijgen waarschijnlijk suboptimale zorg. Alle maatregelen die tot op heden zijn genomen zijn zorgwekkend voor toekomstige patiënten. Dit geldt vooral voor kinderen in lage- en middeninkomenslanden, maar ook voor patiënten in Nederland en vergelijkbare landen.
Welk type van bijkomende schade kan optreden?
In het algemeen gaan we een wereldwijde financiële recessie tegemoet. Overheden zullen minder geld hebben en dit zal ook resulteren in lager budget voor de gezondheidszorg. Ribeiro et al. beschrijft een sterke correlatie tussen jaarlijkse uitgaven per persoon aan de gezondheidszorg door de overheid en kinderkanker overleving [14]. Families zullen ook minder geld te besteden hebben en vooral in laag- en middeninkomenslanden zal dit leiden tot een groter aantal niet-gediagnosticeerde kinderen en late presentaties. Ook zullen meer gediagnosticeerde kinderen hun behandeling niet afmaken. Dit gebeurt nu al in de werkelijkheid, omdat in veel van dit soort landen er sprake is van dagloon, en geen werk betekent dan ook geen inkomen en dus geen geld voor basale dingen als eten en zorg. Daarbij is reizen omslachtig geworden, dat ook leidt tot een late presentatie. Wanneer ze een ziekenhuis bereiken is het bovendien waarschijnlijk dat zij meer ondervoed zijn door armoede dan voorheen. Ondervoeding is een belangrijk risico voor een ongunstige uitkomst in de behandeling van kinderkanker. Een andere probleem is het tekort aan bloedproducten, dat is momenteel al werkelijkheid in landen zoals Kenia en Malawi (persoonlijke communicatie, Dr. Festus Njuguna and Dr. M. Huibers, respectievelijk). Een bedreiging voor alle toekomstige kinderen met kanker over de hele wereld is dat veel huidig onderzoek nu stilligt, door de richtlijnen die voorschrijven dat het grootste deel van personeel thuis moet werken, en onderzoek is hierop geen uitzondering. Belangrijker nog is dat subsidies voor wetenschappelijk onderzoek significant minder zullen zijn in de komende jaren, uiteindelijk leidend tot uitgestelde introductie van innovatieve behandeling. Dit zal leiden tot onnodige morbiditeit en hogere mortaliteit dan anders het geval zou zijn geweest, voor toekomstige kinderen met kanker over de hele wereld. Andere voorbeelden van bijkomende schade zijn er ook, zoals het risico dat geassocieerd wordt met de huidige onderbreking van screeningsprogramma’s en van reguliere planbare zorg, en een verhoogde incidentie van seksueel misbruik en kindermishandeling gedurende een langere lock-down periode, maar dat gaat voorbij dit schrijven. In het algemeen geldt dat het belangrijk is dat beleidsmakers bijkomende schade in acht nemen in hun overweging om huidige maatregelen te verlengen of zelfs nieuwe maatregelen te introduceren.
Conclusie en waarschuwing
Concluderend veroorzaakt COVID-19 morbiditeit met een overmatige druk op ziekenhuizen en IC’s. Kinderen lijken minder vaak slachtoffer en wanneer zij geïnfecteerd raken zijn ze gelukkig minder vaak ziek, hoewel er een aantal kinderen met COVID-19 intensive care nodig had. Ook voor kinderen die momenteel worden behandeld voor kanker lijkt COVID-19 geen bedreigende infectie. In deze context is de bijkomende schade (‘collateral damage’) van alle maatregelen een grotere dreiging zijn voor kinderen met kanker, vooral in laag- en middeninkomenslanden, maar ook voor kinderen met kanker in een hoog-inkomensland. Daarom is het belangrijk dat beleidsmakers bijkomende schade in acht nemen in de strijd tegen COVID-19. De aanpak mag niet meer schade aanrichten dan de ziekte.
Referenties
Lees het Engelstalige artikel